Северо-Восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов

ООО «Центр пластической хирургии»
Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Салтыкова-Щедрина, дом 11 (cхема проезда)
Телефон: +7 (4852) 32-00-11, (4852) 73-02-55
Факс: +7 (4852) 32-98-88
Email:

Протокол №30

Доклад: Парализованная кисть как последствие повреждения нервов на уровне предплечья. Хирургическая тактика
И.О. Голубев (МУЗ КБ им. Н.В. Соловьева, Ярославль)

Контрактуры суставов пальцев и кисти, в отличие от двигательных расстройств, при повреждениях периферических нервов на уровне предплечья формируются не всегда. Основные условия выбора хирургического лечения при парализованной кисти таковы: ясны причины выпадения движений и чувствительности; нет контрактур; имеются хорошие пассивные движения; отсутствует нестабильность суставов; реанимировать денервированные мышцы невозможно; кожа, сосуды, скелет, а также психика пациента позволяют рассчитывать на благоприятный результат.

При повреждении срединного нерва на уровне нижней трети предплечья всегда выпадает противопоставление I пальца. Может быть нарушено также отведение и сгибание пальца. Первый выбор хирурга - это транспозиция собственного разгибателя II пальца для восстановления оппозиции, второй выбор – поверхностный сгибатель IV п., третий – короткий разгибатель I п.

При травме локтевого нерва на уровне нижней трети предплечья нарушаются сгибание, приведение и отведение пястно-фаланговых суставов II-V пп., приведение I п. Большое значение в выборе хирургической тактики при этом виде патологии имеет пожелание пациента. Для восстановления сгибания проксимальных фаланг первый выбор – транспозиция короткого лучевого разгибателя кисти, второй поверхностны сгибателей II-V пп. Приведение I п. замещают пересадкой поверхностного сгибателя IV п. или собственного разгибателя I п.

Последствиями повреждения локтевого и срединного нервов в нижней трети предплечья являются сочетанное выпадение вышеупомянутых функций. Особенностями этого вида паралича кисти служат:

  • вовлечение сгибателей в рубцовый процесс в зоне повреждения;
  • кровоснабжение пальцев и кисти страдает из-за повреждения магистральных артерий;
  • приводящая контрактура I ЗПС.

Обязательным условием возможности выполнения транспозиции является сохранение чувствительности пальцев. Операция первого выбора в этом случае: короткий лучевой сгибатель кисти на сгибание проксимальных фаланг, собственный разгибатель II п. на оппозицию I п., длинный лучевой разгибатель кисти на приведение I п. Альтернатива: операция «лассо» или капсулодез для стабилизации II-V пястно-фаланговых суставов, поверхностный сгибатель IV п. или длинная ладонная мышца на оппозицию I п., поверхностный сгибатель III п. на приведение I п.

При повреждении лучевого нерва или его двигательного продолжения на предплечье – тыльного межкостного нерва - выпадают разгибание кисти и пальцев. Последовательность иннервации от центра периферии: разгибатель кисти, разгибатели II-V пп., разгибатели I п. Первый выбор хирурга – это перемещение круглого пронатора на короткий лучевой разгибатель кисти, локтевой сгибатель кисти - на общий разгибатель пальцев, длинная ладонная мышца на разгибание I п. Второй выбор: плечелучевая мышца на короткий лучевой разгибатель кисти, поверхностный сгибатель IV п. на разгибатель пальцев, поверхностный сгибатель III п. на разгибание I пальца.

Доклад: Хирургия сухожилий сгибателей пальцев
Калантырская В.А ., Голубев И.О., Винник С.В., Шелег А.В. (МУЗ КБ им. Н.В.Соловьева, Ярославль)

На кисти выделяют 6 хирургических зон. Особенностью анатомии 1-2 зон, является наличие сухожильного влагалища, фиброзно-синовиального канала. Фиброзные связки удерживают сухожилия от провисания при сгибании.

1-я зона. При длине дистального отрезка глубокого сгибателя менее 10 мм выполняем реинсерцию проксимального конца блокирующим швом. При длине дистального конца более 10 мм производим шов глубокого сгибателя.

2-я зона. В этой зоне происходит перекрест сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей. Как правило, повреждены оба сухожилия. Их концы выделяем из раны за счет сгибания суставов. Если это не удается, рану расширяем в нужном направлении по Bruner. Концы сухожилия выводим в сформированные окна собственного влагалища, прошиваем одним из внутриствольных швов глубокий сгибатель, а также ножки поверхностного П - образными швами (этибонд, ти-крон 3/0-4/0). Шов сухожилия дополняем адаптирующим швом мононитью пролен 6/0-7/0. Влагалище зашиваем максимально герметично узловыми швами той же нитью. При разрушении влагалища показано выполнение первичной двухэтапной пластики сухожилий. Обязательно восстанавливаются связки А2 и А4.

При застарелых повреждениях мы предпочитаем двухэтапную пластику короткими протезами от уровня прикрепления червеобразных мышц, в 3-й зоне. Второй этап пластики мы выполняем через 3 месяца после первого, так как считаем этот срок достаточным для формирования синовиальной оболочки.

3-6-я зоны. При свежих повреждениях выполняем шов сухожилий. Здесь считаем возможным выполнение мостовидной пластики.

После выполнения сухожильного шва пальцы должны находиться в положении 70º сгибания пястно-фаланговых суставов при разгибании межфаланговых суставов.

Хорошее восстановление функции возможно только при своевременном и длительном восстановительном лечении.

Данная страница распечатана с - http://www.plasticsurgeon.ru/cvnpprm/conference/2004/protocol30/
Дата печати 18.06.2021 20:50