Северо-Восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов

ООО «Центр пластической хирургии»
Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Салтыкова-Щедрина, дом 11 (cхема проезда)
Телефон: +7 (4852) 32-00-11, (4852) 73-02-55
Факс: +7 (4852) 32-98-88
Email:

Протокол №29

Демонстрация: Отдаленный результат реконструкции плечевого сплетения
Проф. К. П. Пшениснов (Курс пластической хирургии Ярославской медицинской академии), канд. мед. наук И.О. Голубев, В.А. Калантырская, А.В. Шелег, И.Л. Макин, М.Л.Новиков (отделение микрохирургии и хирургии кисти БСМП им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль)

Пациент К., 16 лет получил мотоциклетную травму 9.06.2001 г. С диагнозом: ушиб головного мозга средней степени тяжести, повреждение плечевого сплетения справа лечился медикаментозно в отделении нейрохирургии областной больницы. Через 1,5 месяца обследован в отделении хирургии кисти. При полном отсутствии чувствительности и активных движений в правой руке имелись подвывих головки плеча и «крыловидная лопатка». На КТ с миелографией обнаружены признаки полного преганглионарного отрыва корешков C5-Th1 от спинного мозга. Окончательный диагноз: закрытое повреждение надключичного отдела плечевого сплетения справа, тотальный паралич правой верхней конечности. На период подготовки к операции пациенту рекомендована миостимуляция субпороговыми раздражениями мышц конечностей, которую он проводил самостоятельно выданным на руки аппаратом «Стимул-1». Через три месяца после травмы 6.09.2001 г. выполнена операция: реконструкции правого плечевого сплетения. Произведена реиннервация (1) срединного нерва из корешка С7 со здоровой стороны через кровоснабжаемую вставку из локтевого нерва, (2) мышечно-кожного нерва из добавочного нерва через вставки из икроножных нервов с обеих голеней, (3) надлопаточного нерва из диафрагмального нерва через вставку икроножного нерва, (4) длинного грудного нерва из 3-го межреберного нерва через вставку из икроножного нерва, (5) лучевого нерва из 4-го межреберного нерва через вставку из икроножного нерва. Послеоперационный период гладкий, раны зажили, проводилась нейровосстановительная терапия, миостимуляция. Через 1,5 года отмечено частичное восстановление чувствительности на плече и предплечье. Плечевой сустав стабилизировался за счет прорастания нервов и восстановления тонуса мышц плечевого пояса. Появились движения в плечевом и локтевом суставах (сгибание 100 градусов). 22.01.2003 г. с целью восстановления движений в пальцах выполнена операция свободной пересадки стройной мышцы в позицию сгибателей кисти, артродез кистевого сустава. После операции проводились курсы терапии по восстановлению нервов, миостимуляция, разработка движений. Через 1,5 года после второй операции у больного отмечено восстановление чувствительности кисти, суммарный объем движений в пальцах кисти 30 градусов. Рука из «теплого протеза» превращена в активного помощника. Переносит и удерживает предметы до 3 кг.

Цель демонстрации

Показать возможности современных методов восстановления движений и чувствительности парализованной конечности путем гетеротопической реиннервации с пластикой нервов в сочетании со свободной микрохирургической пересадкой мышц и ортопедической стабилизацией суставов.

Доклад: Тактика хирурга при обширных повреждениях кисти
А.А. Шибаленков, проф. К. П. Пшениснов (курс пластической хирургии Ярославской медицинской академии), С.В. Винник ( отделение микрохирургии и хирургии кисти БСМП им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль)

К тяжелым повреждения кисти отнесены травмы с размозжением мягких тканей, кожных покровов, мышц, сухожилий, вскрытием суставов, переломами костей, отрывами пальцев вследствие попадания кисти в движущиеся механизмы машин, в результате мин но-взрывных и огнестрельных ранений.

Нами проведено исследование зависимости частоты возникновения инфекционных осложнений в зависимости от времени транспортировки больных в специализированное отделение хирургии кисти. Были изучены истории болезни 54 пострадавших за 4 года (с 2000 по 2003 г.). Выделили 4 группы пациентов: 1 группа - пациенты, поступившие в течение 1 часа после травмы, 36 человек (66,6 %).; 2 группа – до 3 часов – 11 пациентов (20,3 %); 3 группа – до 6 часов, 7 человек (12,9 %).; 4 группа - до12 часов после травмы – 1 (1,8 %). Количество инфекционных осложнений с процентным соотношением по группам выглядело так: группа 1 – 6 нагноений (18%), группа 2 – 6 (54%), группа 3 – 2 (33%). Результаты исследования говорят о том, что чем меньше времени прошло с момента травмы до момента поступления и полноценной хирургической обработки, тем был ниже риск инфекционных осложнений.

В этой связи предоперационная подготовка, выбор оптимального метода обезболивания, разработка рационального плана лечения и определение объема оперативного вмешательства проводились в зависимости от общего состояния больного, характера и давности повреждения. При длительных оперативных вмешательствах предпочитали общее обезболивание или высокую проводниковую анестезию (надключичная блокада плечевого сплетения или нервов в подмышечной области). На этапе специализированной помощи стремились все операции выполнять исходя из сберегательного принципа как первично восстановительные. Восстановление целостности анатомических образований производим по следующему плану: (а) устранение вывихов; (б) сопоставление и прочная фиксация отломков кости путем применения различных видов остеосинтеза; (в) первичный шов сухожилий (по показаниям); (г) реваскуляризация; (д) первичная кожная пластика при наличии дефекта кожных покровов или первичный шов на кожную рану без натяжения ее краев. При тяжелых открытых травмах кисти и пальцев, как правило, требуется первичная кожная пластика. При невозможности выполнить одномоментное закрытие ран исповедовали приверженность к серийным повторным хирургическим обработкам ран с окончательным закрытием мягкотканных дефектов на 5-7 сутки. ПХО как правило проводили под жгутом с окончательный оценкой состояния жизнеспособности тканей при пущенном кровотоке.

При необходимости устранения обширных и глубоких дефектов покровов лоскутами с осевым кровоснабжением предпочтение отдавали при обширных дефектах тыла кисти паховому лоскуту, при изъянах среднего размера - тыльному межкостному лоскуту. При закрытии ладонно-торцевых дефектов выбирали реиннервируемый локтевой лоскут в случаях безвозвратной утраты пальцев по локтевому краю кисти и предпочитали лучевой лоскут предплечья для реконструкции скальпированного I пальца на недоминирующей конечности. На доминирующей руке пересаживали нейроваскулярные латеральный лоскут плеча и дельтовидный лоскут. В 5 наблюдениях при тотальном скальпировании кисти проводили микрохирургическую аутотрансплантацию большого сальника с закрытием расщепленными кожными трансплантатами. В большинстве наблюдений достигнуты хорошие функциональные и эстетические результаты.

Данная страница распечатана с - http://www.plasticsurgeon.ru/cvnpprm/conference/2004/protocol29/
Дата печати 18.06.2021 22:00