Северо-Восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов

Протокол №53

Доклад: Закрытие обширных дефектов кисти несвободными осевыми фасциальными лоскутами предплечья

Е.А. Афонина, С.В. Винник, докт. мед. наук И.О. Голубев, проф. К.П. Пшениснов (Ярославская государственная медицинская академия, МУЗ КБ им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль)

Обширные глубокие дефекты мягких тканей, охватывающие не менее половины ладонной или тыльной поверхности пястной области, представляют одну из главных проблем при тяжелой травме кисти. Известно, что закрытие дефектов кисти в течение 5 дней после повреждения с использованием осевых островковых лоскутов и свободных лоскутов снижает риск инфекционных осложнений, создает условия для сращения костей. Кожнофасциальные лоскуты рекомендуются при обнаженных в ране сухожилиях, так как облегчают их скольжение.

Альтернативой кожнофасциальному является фасциальный лоскут. Донорской зоной для него может служить фасция предплечья на основе лучевой или локтевой артерий. Лоскуты нередко выделяют как островковые, основанные на ретроградном кровотоке. Лучевой лоскут без восстановления лучевой артерии рекомендуется использовать на недоминантной руке.

Приводим два наблюдения использования фасциальных лоскутов большого размера с предплечья для закрытия обширных дефектов кисти.

Пациент 31 г. поступил через 6,5 часов после травмы. Левая кисть попала в циркулярную пилу. При осмотре имеется неполное отчленение блока II-III пальцев левой кисти на уровне головок пястных костей, на тыле пясти обширная скальпированная рана 7х7 см, дно раны – мышцы, поврежденные сухожилия разгибателей, поврежденные кости, дефекты III-IV пястно-фаланговых суставов. По экстренным показаниям выполнена операция: первичная хирургическая обработка ран, реплантация блока II-III пальцев левой кисти. На тыле кисти остался дефект кожи 9х7 см. Ежедневно выполнялись повторные хирургические обработки ран, перевязки с 0,1% раствором Лавасепта (Fresenius AG). На пятые сутки выполнена операция: закрытие дефекта тыла левой кисти лучевым фасциальным лоскутом на ретроградном кровотоке. Размеры лоскута 12х9 см. Лоскут укрыт расщепленным кожным трансплантатом. Пациент выписан на 16 сутки после второй операции. Через 3 мес. обеспечено адекватное восстановление кожных покровов левой кисти.

Пациент 37 л. поступил через 1 час после производственной травмы. Правую кисть затянуло в вальцы. При поступлении размозжение II-V пальцев правой кисти, мягкие ткани отсутствуют, представляют собой множественные фрагментированные кожно-жировые лоскуты без кровоснабжения, сосуды и нервы повреждены на нескольких уровнях, дефекты кожи на ладони площадью 6х10 см, на тыле кисти – 8 х 10 см, лоскутная рана дистальной фаланги I пальца. По срочным показаниям выполнена операция: первичная хирургическая обработка ран правой кисти, закрытие дефекта тыла кисти утильной кожей. Перевязки с 0,1% раствором Лавасепта (Fresenius AG). Дефект мягких тканей 12 см (длина) и 11 см (ширина). На четвертые сутки выполнена повторная хирургическая обработка раны правой кисти, закрытие дефекта кисти островковым локтевым фасциальным лоскутом на ретроградном кровотоке. Лоскут укрыт расщепленным кожным трансплантатом. Приживление лоскута. Пациент выписан на 39 сутки с момента травмы.

Таким образом,при тяжелых повреждениях использование больших кожнофасциальных лоскутов предплечья нередко требует выполнения кожной пластики в донорской области. Забор фасциального лоскута позволяет оставить на предплечье лишь один узкий рубец. Кроме того, кожные лоскуты у ряда пациентов имеют значительную толщину за счет подкожно-жирового слоя. Преимущества лучевого фасциального лоскута – его тонкость, надежность (основан на лучевой артерии). Перед операцией обязательна проверка проходимости локтевой артерии тестом Аллена и ультразвуковым допплеровским исследо ванием. По нашему мнению, использование лучевого лоскута оправдано только для закрытия обширных дефектов кисти с использованием большого по площади комплекса тканей.

Во втором наблюдении для закрытия обширного дефекта культи II-V лучей на уровне пясти выбор фасциального лоскута на основе локтевой артерии объясняем желанием сохранить хорошее кровоснабжение оставшегося I пальца за счет доминантной для него лучевой артерии. Выключение из кровоснабжения локтевой артерии в дальнейшем не помешает пересадке пальцев со стопы.

Заключение. Для закрытия обширных дефектов мягких тканей кисти хорошим пластическим материалом являются несвободные фасциальные лоскуты предплечья, поскольку они относительно просты в исполнении, надежны, достаточно тонкие и эластичные, позволяют закрыть большие дефекты кисти. Тонкость фасциального лоскута особенно выгодна для реконструкции ладони. Отсутствие в его составе кожи позволяет забрать лоскут большого размера без значительного дефекта донорской области.

Информация: О 19-ом всемирном конгрессе международного общества эстетических пластических хирургов. Мельбурн, Австралия, 10-13 февраля 2008 года

С.Н. Бессонов (д.м.н. зав. отделением челюстно-лицевой хирургии БСМП им. Н.В. Соловьева, г. Ярославль)

На конгрессе, который проводится раз в два года, собрались около 1000 участников. Подробно обсуждались вопросы эстетической пластической хирургии: омолаживающие операции на лице, ринопластика, хирургия груди, абдоминопластика, липосакция и липоскульптура. Несколько заседаний были посвящены косметологическим процедурам: применению лазеров, введению филлеров, токсина ботулизма и уходу за кожей. Многие авторы призывают использовать комбинированное лечение стареющего лица (оперативное+косметологическое) для получения хороших результатов. Большое внимание уделялось эндоскопическим подтяжкам верхней и средней третей лица и наложению различных видов швов, фиксирующих мобилизованные структуры. Отмечалось преимущество минимально инвазивных хирургических вмешательств, уменьшающих период реабилитации пациентов. Поднимались вопросы о необходимости контроля качества работы и уровня профессиональной подготовки специалистов, проводящих омолаживающие и хирургические процедуры.

Особый интерес вызвали лекции приглашенных профессоров Ф. Нахаи (США), посвященной этапам развития реконструктивной пластической хирургии, Т. Мартена (США) о периорбитальной хирургии, и Дж. Риготти (Италия) о последних достижениях в трансплантации жировой ткани.