Северо-Восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов

ООО «Центр пластической хирургии»
Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Салтыкова-Щедрина, дом 11 (cхема проезда)
Телефон: +7 (4852) 32-00-11, (4852) 73-02-55
Факс: +7 (4852) 32-98-88
Email:

Протокол №36

Доклад: Осложнения абдоминопластики
Проф. К. П. Пшениснов, З.Ц.Григорян (Ярославль)

Представлен критический анализ 15-летнего опыта формирования передней брюшной стенки по эстетическим показаниям. Подробно прослежена и обсуждена эволюция подходов к выполнению этой операции. С 1990 г. практиковали стандартную технику абдоминопластики с полной отслойкой кожно-жирового лоскута до реберных дуг и мечевидного отростка. В 1992 г. методику дополнили липосакцией. Основной проблемой представлялась сложность течения послеоперационного периода у этих пациентов, нередко с выраженным ухудшением показателей красной крови и необходимостью гемотрансфузий. Длительность госпитализации представлялась наиболее продолжительной среди всех эстетических операций. Поиск путей оптимизации результатов операции и предупреждения общих осложнений привел в 1999 г. к внедрению в практику напряженно-боковой абдоминопластики с ограничением зоны диссекции тканей передней брюшной стенки и уменьшением операционной травмы. С 2000 г. проведена серия операций с модифицированным кроем иссечения кожи по O. Ramirez, что способствовало значительному улучшению контуров брюшной стенки. Позднее тех же результатов предупреждения «собачьих ушей» по краям доступа для абдоминопластики стали достигать выполнение здесь поперечных разрезов по T. Lockwood. Липосакционная абдоминопластика с 2001 г. позволила сократить сроки госпитализации пациентов до суток. Вместе с тем, более четко обозначились проблемы ширины послеоперационного рубца из-за неадекватного сращения краев деэпителизированной кожи и втяжений в месте прежнего расположения пупка.

Заключительная серия операций по методу высокого натяжения в области пупка с сохранением путей лимфооттока от лоскута и передней брюшной стенки внушает большой оптимизм очевидным сокращением сроков постановки дренажей и госпитализации при достижении высокоэстетичных контуров передней брюшной стенки.

Доклад: Варианты абдоминопластики и их результаты
С.Н. Воронов (Центр пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, НУЗ Отделенческая больница ст. Иваново ОАО РЖД РФ)

В период с 2001 по 2004 г. выполнено 165 операций абдоминопластики. Показанием к операции были: ожирение, кожно-жировая складка передней брюшной стенки, диастаз прямых мышц живота, дряблость кожи и послеродовые растяжки на передней брюшной стенки, обширные рубцы. Операция включала в себя два хирургических приема: это различные методы липодермэктомии и непосредственно пластика апоневроза известными способами. В двух случаях у пациентов с ожирением с обширным кожно-жировым фартуком выполнены липодермэктомии без вмешательства на апоневрозе в качестве предварительной щадящей операции. В 15 наблюдениях использована технология Маршака и в 13 случаях методом Лелуана-Паскаля с предварительной липосакцией абдоминальной зоны. У 35 пациентов абдоминопластика сочеталась с выполнением вмешательств в брюшной полости, а именно: герниопластика -15, холецистэктомия – 5, ампутация матки -3, удаление тубоовариальных образований – 7, рассечение спаек – 2, бандажирование желудка – 3.Во всех случаях операции проводились под комбинированным внутривенным наркозом с использованием дипривана, стадола; в большинстве случаев использовалась ИВЛ с ингаляцией закиси азота.

Специальной подготовки перед операцией не проводили, по показаниям при обширных операциях проводили забор аутокрови, которую реинфузировали по завершении операции. Часто использовали управляемую гипотензию, гемодилюцию, профилактические дозы гепарина или фраксипарина, реопо лиглюкин. Показаний для переливания крови не было.

Пролонгированное ИВЛ не проводилось. Обязательно проводилась профилактика инфекционных осложнений цефалоспоринами в дозе 4 г в день операции. В большинстве случаев в ранах оставлялись аспирационные трубчатые дренажи в течении 2-3 дней, за исключением операций выполненных по методике Паскаля. Средняя продолжительность послеоперационной госпитализации 5 дней.

Общих осложнений не отмечено. В одном случае после абдоминопластики в сочетании с бандажированием желудка в результате погрешности хирургической техники произошла эвентрация, потребовашая релапаротомии и лечения перитонита. Локальное нагноение раны отмечено у двух пациентов, купировано разведением краев раны и санирующими перевязками в амбулаторных условиях.

Наиболее частое осложнение, отмеченное у 23 пациентов – серомы. В большинстве устранены двумя-тремя повторными пункциями и абдоминальной компрессией, У четырех пациентов серомы сохранялись до двух месяцев, им проводилось 7 - 10 пункций. Купированы введением в полость после удаления жидкости 40 мг 1% раствора кеналога. Корреляции образования серомы с тщательностью хирургической техники, длиной разреза, величиной удаляемых тканей, весом и возрастом пациента не обнаружено. У пациентов, оперированных по технологии Паскаля, сером не отмечено.

Краевые некрозы лоскута отмечены у 5 пациентов. Излюбленная локализация- края пупочной воронки и нижнемедиальная часть абдоминального локута – по 3 наблюдения. Три из 5 пациентов были курильщиками, во всех случаях отмечено излишнее натяжение на края раны – недостаточная разгрузочная фасциальная фиксация лоскута. После формирования демаркационной зоны все некрозы иссечены и дефекты закрыты сведением краев без косметических изъянов. Отмечено одно редкое осложнение в позднем послеоперационном периоде у пациентки , проводившей парафинолечение серомы после абдоминопластики и получившей термический ожог IIIА степени в гипогастральной части лоскута. Для достижения эстетического результата, было произведено раннее иссечение ожоговой поверхности абдоминального лоскута с закрытием дефекта смещением проксимально каудального края раны.

Во всех случая после проведения абдоминопластики был достигнут желаемый эстетический эффект. Вместе с тем в ряде случаев можно отметить неудовлетворенность пациента или хирурга некоторыми косметическими дефектами, которые мы считали эстетическими осложнениями абдоминопластики, если они требовали повторного оперативного вмешательства. Дважды потребовалось ревизионные операций по поводу рубцов, причем в одном случая по поводу широкого атрофичного рубца выполнена дермобразия, а в другом по поводу гипертрофического рубца сделано внутридермальное иссечение. Проблемы рубца не отметили при использовании техники Паскаля, где низкорасположенный и более короткий, без натяжения выполненный шов обеспечивает лучшие условия формирования рубца.

Сопряженная с рубцом деформация по типу «собачьих ушй» в результате ротации тканей в области углов операционной раны в 2 случаях потребовала хирургического иссечения. Профилактикой осложнения является расположение угла раны над и кзади или под и кпереди от переднее-верхней ости таза.

При проведение абдоминопластики достигается формирование нового мышечного корсета абдоминальной зоны. При проведении срединной дубликатурной пластике апоневроза в зависимости от натяжения на уровнях эпи- мезо- гипогастрия меняется форма передней брюшной стенки: плоская, круглая, конусовидная, грушеобразная и др., в том числе и ассиметричная. В одном наблюдении для устранения пролабирования правой половины передней брюшной стенки,связанной с понижением мышечного тонуса после перенесенной до абдоминопластики холецистэктомии, потребовалось проведение повторной операции с укреплением правых косых мышц живота дупликатурой и деэпителизированой дермой.

Редрапировка мышечного корсета новым кожно-жировым покрытием после липодермэктомии при проведении абдоминопластики также может привнести д исбаланс формы живота. При недостаточном усечении кожножирового излишка может наступить рецидив образования кожно-жировой складки-фартука на передней брюшной стенке, что имело место в одном случае и потребовало дополнительной липодермэктомии. Даже при иссечении глубокого жирового депо под фасцией Томсона не всегда создаются равнозначные по толщине проксимальный и дистальный края операционной раны и как результат - валикообразная складка над рубцом или втянутый рубец – складка, или выстоящий кпереди лон. При повороте толстого жирового лоскута в углах раны могут сформироваться деформации по типу «собачьих ушек», обусловленные отеком складки перемещенных тканей. Жировые диспропорции в большей или меньшей степени выраженности наблюдаются практически после любой классически выполненной абдоминопластики. Они легко устраняются последующей липосакцией, которую можно считать вторым этапом коррекции абдоминальной зоны после классической абдоменопластики. Введение этапа липосакции при проведении абдоминопластики по технике Паскаля позволдяет выравнить жировые диспропорции перемещаемых тканей.

Абдоминопластика что при относительной безопасности и результативности может иметь достаточно высокий до 10 процентов осложнений, как общехирургических так и эстетических, и потребовать дополнительных хирургических манипуляций, о которых должен знать пациент и быть готов хирург. Совершенствование оперативной техники проведения абдоминопластики, в частности с использованием принципов Паскаля значительно расширяет возможности и результативность хирургической коррекции фигуры. При этом имеет возможность сочетать с симультантными операциями на брюшной полости или другими пластическими операциями. Операция Паскаля не может быть использована при абдоминальных грыжах. Классическая абдоминопластика является операцией выбора при обширных абдоминальных грыжах.

Данная страница распечатана с - http://www.plasticsurgeon.ru/cvnpprm/conference/2005/protocol36/
Дата печати 22.11.2019 00:17