Северо-Восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов

ООО «Центр пластической хирургии»
Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Салтыкова-Щедрина, дом 11 (cхема проезда)
Телефон: +7 (4852) 32-00-11, (4852) 73-02-55
Факс: +7 (4852) 32-98-88
Email:

Протокол №35

Доклад: Отсроченная реконструкция молочной железы после радикальной мастэктомии свободным TRAM лоскутом
С.Н. Воронов, Е.А. Кутырев (Центр ПРЭХ отделенческой железнодорожной больницы, Областная клиническая больница г. Иваново)

В структуре окологической заболеваемости женщин рак молочной железы занимет первое место. В основном болеют женщины в возрасте 40-60 лет, в расцвете творческих и физических сил. Больные раком молочной железы испытывают стрессовую ситуацию, связанную с установленным диагнозом и сообщением о неизбежной потере органа в результате радикальной мастэктомии. Психотерапия и наружное протезирование после мастэктомии не всегда устраняют причины депрессивного состояния женщин. Успешная хирургическая пластика груди, как оказалось, практически устраняет постмастэктомический психо-социальный дефект как основной инвалидизирующий фактор (Е.В. Коренькова, А.М. Боровиков, 1997).

Целью сообщения является демонстрация выбора способа реконструкции молочной железы свободным TRAM-лоскутом с хорошим результатом лечения постмастэктомического синдрома.

Пациентка Б. 51 год проходила комбинированное лечение в Ивановском ООД по поводу опухоли правой молочной железы 8 лет назад. Была выполнена мастэктомия по Холстеду. В 2004 г. обратилась в Центр ПРЭХ для реконструкции молочной железы. Имелся обширный дефект тканей от ключцы до подреберья с широким, атрофичным, спаянным с ребрами рубцом после операции Холстеда, что требовало перемещения максимального объёма тканей. Перемещение большого лоскута должно быть обеспечено адекватным сосудистым бассейном внутри лоскута, высокими перфузионными показателями реципиентной ножки и достаточной длиной сосудистой ножки для рационального размещения лоскута.

Решение этих задач мы увидели в использовании свободного TRAM-лоскута на нижней эпигастральной сосудистой ножке с субапоневротическим интрамаскулярным выделением максимального числа перфорантных сосудов и использования более крупных реципиентных сосудов – внутригрудных, имеющих высокое перфузионное давление артерию и практически нулевое давление в вене. Предполагалось, что центральное расположение реципиентной сосудистой ножки в совокупности с эпигастральной ножкой лоскута дадут широкие возможности для более свободного размещения лоскута на дефекте грудной стенки.

Для оценки исходного состояния покровных тканей и регионарной гемодинамики проведено ультразвукове допплеровское сканирование внутренней грудной артерии справа в зоне постмастэктомического дефекта и нижней эпигастральной артерии в зоне TRAM лоскута на аппарате Ангиодин-Блокнот с использованием датчика 4 МГц в постоянном режиме излучения.

27.04.04 под комбинированным эндотрахеальным наркозом на фоне предварительной заготовки аутокрови 500,0, гемоделюции, управляемой гипотензии иссечен рубец на правой половине грудной стенки, мобилизованы кожные края, сформировано ложе для реконструкции молочной железы, резецирован хрящ 3 ребра, надплеврально выделены правые грудные артерия (диаметр 2,5 мм) и вена (2,7 мм). Овальным разрезом до апоневроза между остями таза огибая зону роста волос над лоном внизу и пупочную воронку сверху закроен поперечный лоскут передней брюшной стенки. Справа диссекция по апоневрозу до перфорантных сосудов, слева - до внутреннего края правой прямой мышцы живота без сохранения перфорантов с освобождением пупочной воронки. Рассечение апоневроза правой прямой мышцы от проекции арочной линии до нижнего края раны. На задней стенки влагалища правой прямой мышцы выделены правые эпигастральные сосуды практически до подвздошных сосудов. Диаметр эпигастральных сосудов у устья: артерия – 2,0 мм, вена – 2,3 мм. Далее осуществлено интрамускулярное выделение п ерфорантных ветвей с пересечение квадратного участка переднего листка апоневроза правой прямой мышцы от проекции арочной линии до пупочной воронки с линейным рассечением апоневроза по ходу центробежных перфорантов до уровня надапоневротической диссекции справа, т.о. поднят значительных размеров поперечный лоскут на основе участка апоневроза, части правой прямой мышцы живота, имеющий адекватное кровообращение во всех 4-х зонах .Нижние надчревные сосуды лигированы в устье.

Лоскут перемещен на переднюю грудную стенку. Выполнены микрохирургические анастомозы надчревных сосудов с внутренними грудными. Кровоток в лоскуте восстановлен через 1час 45 минут. Лоскут розовый, хорошо кровоснабжается во всех зонах. Вертикально расположен на передней грудной стенки. 4 зона субдермальными швами подшита к остаткам грудных мышц и фасции в ключично-подмышечной зоне. 3 зона лоскута для имитации птоза подвернута под лоскут и фиксирована дермо-апоневротическими швами. Перевод пациента в сидячее положение на операционном столе, моделирование расположения лоскута, маркировка деэпителизируемых зон на лоскуте по краям кожных ран дефекта. Зашивание непрерывным проленовым швом кожи после узловой внутридермальной фиксации викрилом.

На донорской ране второй бригадой хирургов продолжена надапоневротическая диссекция абдоминального лоскута до реберных дуг. Срединной дупликатурной пластикой дефект апоневроза легко укрыт. Рана низведением абдоминального лоскута с использование приема вертикального натяжения за дерму нового пупочного отверстия закрыта как при абдоминопластике. Интраоперационная кровопотеря 500,0 мл восполнена гепаринизированой аутокровью. Антибиотикопрофилактика.

Гепарин, реополиглюкин в послеоперационном периоде. Течение гладкое Заживление первичное. На 10 сутки в удовлетворительном состоянии выписана.

Через 6,5 месяцев произведена уравновешивающая вертикальная редукционная маммопластика на контрлатеральной молочной железе и одновременно выполнена реконструкция сосково-ареолярного комплекса на реконструированной молочной железе по оригинальной технике. Демонстрируется ближайший результат через 2 месяца. Пациентка оценивает реконструированную железу как естественную по наполнению, тургору, птозированию, симметрии. Проходит лечение контратубексом. Результатом лечения довольна. Обьективно: имеется излишнее наполнение верхнего контура и нижне-наружного квадранта реконструированной молочной железы и умеренная гипертрофия рубцов. Для получения в отдаленном периоде отличного результата, вероятно, потребует контурной липосакции и дермобразии с перманентым макияжем.

Выводы

Свободный ТРАМ лоскут является надежным способом реконструкции молочной железы. Преимущества метода взятия перфорантного лоскута с подключением к внутренним грудным сосудам заключаются в том, что он имеет лучшее кровоснабжение и наносит минимальный ущерб передней брюшной стенке.

Данная страница распечатана с - http://www.plasticsurgeon.ru/cvnpprm/conference/2005/protocol35/
Дата печати 22.11.2019 00:23