Северо-Восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов

Протокол №33

Демонстрация: Успешное лечение тяжелого осложнения с некрозом кожи после эстетической отопластики
Е.А. Краева, Е.С. Пшениснова, проф. К. П. Пшениснов (БСМП им. Н.В. Соловьева, курс пластической хирургии, Ярославская медицинская академия)

Впервые за эстетической операцией по поводу двусторонней оттопыренности ушных раковин родители девочки К. обратились при ее возрасте 6 лет. В операции было отказано из-за несоответствия внешнего вида возрасту. В 8 лет была проведена стандартная двусторонняя отопластика «открытым» способом с нанесением насечек для формирования противозавитка. Проведен внутривенный наркоз с использованием местной инфильтрационной анестезии 1% раствора лидокаина с адреналином 1:100000 общим объёмом 6 куб. см. На 1 сутки при перевязке отмечался эпидермолиз кожи по ходу цианотичных завитков обеих ушных раковин. Эпидермальные пузыри вскрыты. Назначен трентал.

Производились перевязки с мазью «Солкосерил». На 7 сутки после снятия повязки выявлены участки некроза кожи завитков. Некрозы затрагивали всю толщу кожи, хрящи оставались интактными. На 14 день после операции произведено иссечение некрозов кожи по линиям демаркации с образованием дефектов: слева 2 и 1,5 см, справа 2 ни 1 см. Из Z-образных разрезов по задней поверхности области сосцевидных отростков обнажены и взяты лоскуты затылочные фасции, с помощью которой обёрнуты оголённые хрящи. Слева в затылочной области взят толстый кожный расщеплённый трансплантат размером 2 на 3 см, разделен попалам и помещён в области воспринимающих дефектов. Наложена повязка «Ломатюль».

Через 7 дней после снятия повязок кожный трансплантат слева жизнеспособен, справа выявлен некроз. Выполнена некрэктомия участка затылочной фасции по контуру завитка правой ушной раковины. Сняты швы в области сосцевидного отростка. Фасция дополнительно мобилизована в сторону чаши ушной раковины. Оставшаяся часть достаточно хорошо кровоснабжалась, поэтому фасция выдвинута вперед и подшита узловыми швами к краям кожи в области дефекта контура завитка. С учетом объемного дефекта принято решение о перемещении кожно-жировых лоскутов. Для этого выкроено два лоскута: один, как «префабрикованный», по линиям разрезов в области сосцевидного отростка с основанием кверху, а другой - на месте перемычки доступа к отопластике и разреза по области сосцевидного отростка с основанием книзу. Эти лоскуты перемещены с сужением заушной щели и с заполнением дефектов кожи, при этом линия роста волос смещена к переди. Приживление лоскута полное.

Таким образом, хирург, выполняющий эстетические операции, должен уметь лечить возможные тяжелые некротические осложнения и владеть методами реконструтктивной хирургии, в том числе лоскутной пластикой, техникой пересадки кожи. Эстетические операции у детей, связанные с отслойкой лоскутов, следует производить без использования адреналина.

Демонстрация: Результат реконструкции носа после укуса собаки
Е.С. Пшениснова, проф. К. П. Пшениснов (БСМП им. Н.В. Соловьева, курс пластической хирургии, Ярославская медицинская академия)

Пациентка Е., 40 лет, поступила с диагнозом: деформация наружного носа с дефектом тканей левого крыла, отсутствие колумеллы, стеноз третьей степени левого носового хода, зрелые рубцы носа и верхней губы. 5 лет назад укусила за нос собака. Объективно: кончик носа приплюснут, колумелла отсутствует, левое крыло носа ретрагировано. На 0,5 см от края дефекта зрелый втянутый рубец длиной 1 см. Диаметр ноздри слева 4 мм, дыхание отсутствует. Курильщица со стажем.

Операция реконструкции носа начата с иссечения зрелых рубцов крыла носа слева и отсепаровка кожно-жирового лоскута в пределах области кончика и спинки носа. Установлено отсутствие медиальных ножек, купола справа, латеральной ножки слева. Выполнена реконструкция хрящевого скелета. Из чаши правой ушной раковины изготовлено подобие колумеллы с формированием куполов. Для реконструкции левой латеральной ножки и выстилки преддверия использован кожно-хрящевой трансплантат из левой ушной раковины. Донорское место закрыто полнослойным кожным трансплантатом с правого предплечья. Изъян мягких тканей в области колумеллы, кончика носа и крыла носа слева планировалось вначале закрыть лоскутом с носогубной складки, но этот лоскут по ширине не соответствовал размеру дефекта, поэтому произведено закрытие дефекта парамедианным лоскутом с области лба по ходу супратрохлеарных сосудов слева. Поднятие лоскута было осложнено наличием рубца в области внутреннего угла бровей (травма 10 лет назад). Внутренняя поверхность лоскута и его питающей ножки закрыта трансплантатом с внутренней поверхности правого плеча. В конце операции определялась синюшность лоскута, недостаточность венозного оттока. Для сохранения лоскута проводилась гирудотерапия в течение 7 дней, с помощью которой удалось сохранить лоскут.

Через 4 недели выполнен второй этап операции: отсечение питающей ножки с формированием кончика носа. Через 4 месяца произведена коррекция лоскута в области кончика носа, которая заключалась в его обезжиривании и удалении жировой ткани с хрящевого каркаса основания носа. Выполнены Z-пластики у основания крыла носа и по контуру ноздри для ее расширения. Через 11 месяцев произведена дополнительная коррекция с истончением крыла носа и расширением носового хода слева. Ноздри выровнены. Рекомендовано в течение 3 месяцев носить стент (распорку ноздри) слева.

Цель демонстрации

Показать высокую надежность пармедианного лоскута как оптимального пластического для реконструкции носа, в том числе у курильщиков.

Демонстрация: Результат пластики лицевого нерва после рубленой раны лица
Проф. К. П. Пшениснов, И.Л. Макин, В.А. Демченко (БСМП им. Н.В. Соловьева, курс пластической хирургии, Ярославская медицинская академия)

Пациентка Г., 42 лет за 4 мес. До поступления в клинику получила рубленые раны головы и левого предплечья. Лечилась в городской больнице с открытым переломом височной кости слева, ушибом головного мозга средней степени тяжести, рубленой раной лица с повреждением ушной раковины, слюнной железы, переломом ветви нижней челюсти, повреждением лицевого нерва, несросшимся переломом левого луча. Через месяц выполнен остеосинтез лучевой кости, направлена к челюстно-лицевым хирургам, откуда - в отделение реконструктивной микрохирургии и центр пластической хирургии. Выполнена ревизия ствола и ветвей лицевого нерва слева. Обнаружено повреждение крупного разветвления ствола, дающего начало височной, щечной и скуловым ветвям. Щечная ветвь при ПХО была затянута лигатурой. При прямой электростимуляции положительный ответ на раздражение нижней ветви, дающей ответвление к мышце, опускающей нижнюю губу и напрягающей подкожную мышцу шеи. На правой голени взят трансплантат сурального нерва 12 см. Микрохирургически нитями 9-0 под увеличением 20 крат выполнены две вставки: длиной 3 см в дефект ответвления к лобной и скуловым ветвям и 7 см для щечной ветви. Через 5 мес. восстановлена статическая симметрия лица. В динамике нарастала сила улыбки, появилось произвольное смыкание глаза.

Цель демонстрации

Показать необходимость ранней диагностики и восстановления периферических ветвей лицевого нерва при их повреждениях.