Северо-Восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов

Протокол №28

Информация: Об итогах съезда Европейской академии лицевой пластической хирургии, Амстердам, Нидерланды 18-22 сентября 2003 года
Проф. К. П. Пшениснов (Ярославская медицинская академия)

На ежегодном форуме ЛОР специалисты из 23 стран, преимущественно Западной Европы, заслушали 54 доклада по пластическим операциям на лице. Треть сообщений касалась эстетической и реконструктивной ринопластики. Ключевая лекция памяти Джозефа была посвящена ринофиме (проф. Хельмут Юнг). Особый интерес вызвали сообщения о новой технике одномоментной реконструкции ушной раковины при микротии в комбинации со слухулучшающей операцией (проф. Ральф Сигерт, Германия), а также о морфо-функциональной реконструкции костных дефектов нижней челюсти с использованием микрохирургической пересадки свободных лоскутов и компрессионно-дистракционного остеосинтеза (проф. Пьер Ночини, Италия).

Доклад: Хирургическая тактика и местнопластическиие операции при открытых травмах с дефектами тканей пальцев кисти: современный взгляд на проблему

На основе 15-летнего опыта работы специализированного отделения хирургии кисти и микрохирургии на базе городской больницы скорой медицинской помощи установлено: травмы кисти составляют 10% от числа всех госпитализированных в клинику травматологии, а раны с дефектами мягких тканей – встречаются у каждого десятого из них. Цель работы – определить хирургическую тактику в зависимости от глубины и локализации дефекта.

По признаку глубины выделяют: поверхностный (1) и глубокий (2) дефекты.

1. Лечение поверхностных дефектов пальцев (на всю толщу кожи, но без обнажения кости, суставов, сухожилий, сосудов и нервов) проводится в амбулаторных условиях, поскольку не требует применения специальных методов пластической хирургии для закрытия дефекта и наблюдения за больным:
   • при небольшом по площади повреждении (шириной не более 3 мм) допустимо заживление вторичным натяжением (через грануляции);
   • дефект шириной более 3 мм закрывают кожным трансплантатом.
2. Глубокие дефекты требуют применения специальных методов их устранения, а также госпитализации больного с целью контроля за соблюдением режима. Для уменьшения спазма сосудов обращается внимание на согревание больного, адекватное обезболивание, полный отказ от курения, употребления кофе.

В зависимости от локализации выделены дефекты: дистальных фаланг (1); проксимальных и средних фаланг (2); множественные повреждения (3).

1. Для характеристики дефектов дистальных фаланг используем классификацию PNB, предложенную в 2000 году D.M. Evans, C. Bernadis (начальные буквы английских слов pulp – мягкие ткани, nail – ноготь, bone – кость). Она указывает на наличие или отсутствие повреждения составляющих дистальной фаланги и помогает в выборе хирургической тактики.
   Дефекты дистальных фаланг делят на торцевые (а), ладонные (б), тыльные с повреждением ногтя (в) и скальпирование дистальной фаланги (г).
   1. При обнажении кости на торце дистальной фаланги при сохранении вокруг мягких тканей возможны следующие варианты хирургической тактики:
      • первичная хирургическая обработка (при необходимости частичная резекция кости) с формированием культи за счет местных тканей;
      • использование местно-пластического материала путем его смещения на зону повреждения (V-Y - пластика, выдвижные лоскуты);
      • закрытие дефекта тканя ми с отдаленных участков (островковые лоскуты с одноименного и соседних пальцев, свободные лоскуты).
   2. На ладонной поверхности требуется полное восстановление чувствительной и опорной функции, что важно для подушечки дистальной фаланги (особенно для т.н. «доминирующих поверхностей» - лучевая поверхность II-III пальцев и локтевая поверхность I пальца). Потеря мякоти кончика пальца больше, чем на одну треть длины фаланги, требует замещения мягких тканей для обеспечения стабильности дистальной части ногтя. Требования для реконструкции в этих условиях таковы:
      • для пластики используют чувствительные лоскуты, выдерживающие обычную рабочую нагрузку;
      • вторичные деформации должны быть незначительными и не приводить к функциональным потерям донорской зоны;
      • безопасность, практичность, экономичность, предсказуемость метода.
        Этим требованиям удовлетворяют островковые в т.ч. реиннервируемые и свободные лоскуты, как с одноименного, так и других пальцев, а также V-Y пластика.
   3. Дефекты на тыльной поверхности дистальных фаланг с повреждением ногтевой пластинки и матрикса ногтя, торцевые дефекты с повреждением ногтя более чем на 1/2, полное отсутствие кости дистальной фаланги с сохранением ладонной кожи требуют сложной реконструкции (варианты восстановления ногтевой пластинки и кости дистальной фаланги: удлинение ногтя, пересадка стерильного матрикса со стопы, частичные пересадки пальцев со стопы).
   4. При скальпировании дистальной фаланги (или комбинированном дефекте дистальной фаланги) возможно сохранение длины пальца путем применения комбинации ряда лоскутов или свободной пересадки тканей со стопы.
2. Закрытие дефектов средних и проксимальных фаланг возможно лоскутами без иннервации, поскольку восстановление чувствительности менее важно при данных повреждениях. В этих случаях подходят для ладонной поверхности - перекрестный лоскут с соседнего пальца, а для тыльной – адипофасциальные лоскуты с одноименного или соседнего пальца.
3. Множественные дефекты пальцев требуют комплексного аналитического подхода к лечению.
   Обследование 30 пациентов через 1-1,5 года после операции показало: 1. Большинство больных оценивают результат операции прежде всего по внешнему виду пальца. 2. Отсутствие или неполное восстановление чувствительности дистальных фаланг значительно затрудняет использование пациентами травмированных пальцев. 3. Длительная иммобилизация пальцев в нефизиологическом положении при использовании перекрестных и тенарных лоскутов у взрослых приводит к возникновению стойких контрактур пальцев.

Таким образом, при дефектах дистальных фаланг предпочтительнее использовать островковые лоскуты, включающие в свой состав пальцевой нерв. Длину и форму ногтя желательно корректировать одномоментно с закрытием дефекта. Недопустимо использовать длительную иммобилизацию пальцев в нефизиологическом положении. При использовании перекрестных лоскутов необходимо раннее начало занятий ЛФК.