Северо-Восточное некоммерческое партнерство пластических и реконструктивных хирургов

Протокол №18

Совместно с Ярославским - Костромским - Вологодским научным медицинским обществом онкологов

Демонстрация: Результаты реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии по поводу фиброза и хронического воспаления в результате инъекций полиакриламидного геля
Проф. К.П. Пшениснов, Т.Е. Омельченко, И.Л. Макин (клиника травматологии, курс пластической хирургии, Медицинская академия, г. Ярославль)

Демонстрируются две пациентки, у которых ранее в других учреждениях были произведены попытки увеличения молочных желез по поводу гипоплазии и гипотрофии молочной железы путем введения полиакриламидного геля.

Пациентке С. 41 года введение геля проводилось 3 года назад. Через полгода стали беспокоить боли в молочной железе, участки уплотнения. Многократные попытки “удалить” гель с помощью шприца по месту проведения манипуляции без эффекта. Нагноение слева, дренирование. Объективно: выраженная деформация молочных желез, участки втяжения кожи по типу “лимонной корки”, пигментация покровов над пальпируемыми узлами, кожа в складку не берется. Справа выполнена субтотальная подкожная резекция, а через два месяца слева -подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы с использованием лоскута ШМС и силиконовых имплантатов McGhan стиль 410 FM. Особенность операции – в зонах уплотнения молочная железа удалялась единым блоком вместе с подкожной клетчаткой до дермы. Препарат плотный, с большим количеством инородных включений, гистологически – признаки хронического воспаления, большое количество фиброзной ткани, гигантских клеток инородных тел вокруг включений геля, мастопатия. Послеоперационный период без осложнений. На контрольном УЗИ очаги осумкованного геля вне области операции.

Пациентка Ш., 38 лет, 5 лет назад введение геля. Справа нагноение, смещение контура субмаммарной складки. Операция: подкожная мастэктомия с обеих сторон с удалением участками большой грудной мышцы. Через 4 месяца справа и через 7 месяцев слева реконструкция молочных желез кожно-мышечными лоскутами ШМС и протезами McGhan стиль 110. Заживление первичное.

Цель демонстрации – показать тактические и технические особенности, а также сложности реконструкции молочных желез на фоне ятрогенных состояний, вызванных внедрением инородных тел в ткань молочной железы и нагноением.

Доклад: Первичная маммопластика у онкологических больных
Проф. И.В. Залуцкий, Е.В. Шаповал, проф. С.З. Фрадкин, Н.Н. Курилович (НИИ онкологии и медицинской радиологии, Беларусь, Минск)

Рак молочной железы занимает лидирующее место в структуре онкологических заболеваний женщин. В последние годы изменился подход к лечению данной патологии. Произошел пересмотр клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса. Доказана правомочность (с онкологической точки зрения) выполнения органосохранных операций. Шире используются радикальные резекции молочной железы. Многие пациентки вполне довольны результатами подобных операций, но спустя некоторое время после хирургического вмешательства наступает их переоценка. Это обусловлено тем, что проходит подавленность от известия о наличии в организме ракового заболевания, и женщина уже по другому воспринимает итог хирургического вмешательства. Наряду с этим и сами хирурги подчас не удовлетворены косметическими результатами выполненных органосохранных операций.

Все это предопределило зарождение тесной связи между онкологией и пластической хирургией. Основная проблема, возникающая перед хирургом-онкологом, состоит в восполнении объема удаленной ткани железы. С этой целью могут быть использованы: кожно-мышечные лоскуты свободные и на сосудистой ножке; эндопротезы; их комбинация.

Выбор - восстанавливать или не восстанавливать грудь - зависит только от желания пациентки, а противопоказанием к реконструкции может быть общее состояние, создающее угрозу жизни во время длительной операции, и генерализация опухолевого процесса.

Проблемой лечения больных злокачественными опухолями молочной железы в отделении общей онкологии и пластической хирургии НИИО и МР им. Н.Н. Александрова начали заниматься с 1994 года. При этом маммопластика у онкологических больных использовалась лишь как компонент комплексного лечения, имеющий своей целью раннюю медицинскую реабилитацию данной группы пациентов.

Первичная маммопластика выполнялась больным раком молочной железы I-II стадий (T1-2.N0-1.M0) и саркомой молочной железы IIБ ст. (Т2 N0 М0 G3). Возраст пациенток варьировал от 26 до 60 лет. Восстановление молочной железы осуществлялось торакодорзальным лоскутом (ТДЛ), кожно-жировым лоскутом на контрлатральных прямых мышцах живота и путем эндопротезирования. При всем разнообразии используемых нами методов явно наметилась тенденция более широкого применения ТДЛ. Этот лоскут очень удобен для первичной маммопластики в связи с достаточной простотой забора, близостью к зоне оперативного вмешательства (наиболее часто рак молочной железы локализуется в наружных квадрантах). При его использовании длительность операции увеличивается незначительно, послеоперационных осложнений практически не наблюдается. Более того, применение ТДЛ значительно сокращает сроки лимфореи - раны полностью заживают в течение 2 недель.

TRAM-лоскут более сложен для забора, значительно удлиняется время оперативного вмешательства, чаще встречаются послеоперационные осложнения.

Высокая стоимость эндопротезов в настоящее время делает их широкое использование невозможным.

Первичная маммопластика у онкологических больных не препятствовала проведению специального лечения, контрольным обследованиям. С другой стороны, она явилась мощным реабилитационным фактором, позволившим женщине остаться женщиной.

Доклад: Принципы лечения меланомы кожи
Проф. И.В. Залуцкий, проф. С.З. Фрадкин, Г.В. Римденок (НИИ онкологии и медицинской радиологии, Беларусь, Минск)

Представлены материалы лечения 990 больных маланомой кожи, находившихся в клинике НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова в 1976-1997 гг. У 157% (15,9%) больных была I стадия заболевания, у 308 (31,1%) - II, у 448 (45,2%) - III, у 77 (7,8%) - IV. Применялись хирургический (219 больных), комбинированный (560), комплексный (117) и многокомпонентный (94) методы лечения.

При I стадии заболевания 5-, 10-, 15- и 20-летняя выживаемость составила соответственно 96,9±1,8%, 90,8±3,4%, 80,5>±5,8%, 71,б±9,9%, при II -79,5±2,5%, б9,0±3,2%, 59,0+5.3%, 36,8± 11,2%, при III неметастатической (No) -68.8±3,2%, 58,9±3,7%. 53.5+4.1%. 48,5±5.1%; при III метастатической (N1.2) -40,6±4,0%, 33,5±4,3%, 24,2±5,7%, 24,2±5,7%; при IV стадии 5",10- и 15-летняя выживаемость составила 20,8±5,0%, 18,3±5.0%, 9,2±б.9%.

Хирургическое вмешательство на первичном очаге при меланоме имеет определенные особенности и проводится под общим обезболиванием с соблюдением онкологических правил - радикальность удаления опухоли и абластичность вмешательства. Общее правило - широкое хирургическое иссечение опухоли с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией и апоневрозом.

Наиболее часто для закрытия дефекта тканей использовались следующие методы: пластика местными тканями, свободная пересадка кожи, комбинированная кожная пластика, аутотрансплантация комплекса тканей с использованием микрохирургической техники.

При локализованных формах меланомы в I и II и III стадиях хиру ргическая операция может быть единственным способом лечения. При III неметастатической стадии (T4 N0 M0) иногда проводят предоперационную лучевую или термолучевую терапию на первичный очаг опухоли. Лечение больных меланомой в III метастатической и IV стадиях - комплексное или многокомпонентное. Оно состоит из хирургического или комбинированного воздействия на первичный очаг с обязательной регионарной лимфаденэктомией. Целесообразно перед этой операцией радио - или терморадиотерапевтические воздействия на пальпируемые лимфатические узлы или опухолевый конгломерат. Последующий этап лечения - адъювантная полихимиотерапия.

Накопленный опыт убедительно свидетельствует о том, что дополнение лечебной программы повторными курсами химио - или полихимиотерапии, в частности в условиях общей управляемой искусственной гипертермии существенно повышает эффективность лечения.

Все протоколы заседаний Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов публикуются в журнале Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (ОПРЭХ) России “Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии” (главный редактор Н.О. Миланов).